KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİ HAKKINDA AÇIK RIZA FORMU

Form Lazer Epilasyon ve Estetik Lazer Uygulamaları Sağ. ve Eğ. Hiz. Tic. Ltd. Şti. tarafından Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma/ Bilgilendirme metninde detaylı olarak yer alan kişisel verilerinizin işlenmesi hususunda, sözleşmenin ifası, kanunda açıkça öngörülmesi, hukuki yükümlülüğümüzü yerine getirebilmemiz için zorunlu olması ve kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla gerektiği ölçüde işlenmesi ve aktarılması halleri hariç olmak üzere; aşağıda belirtilenlere ilişkin açık rızanızı talep ediyoruz;:

Kişisel Verilerin Toplanması, İşlenmesi ve İşleme Amaçları

Şirketiniz ve bağlı şubeleri tarafından, şahsıma sunulacak hizmetin niteliğine bağlı olarak Çağrı Merkezi, internet, mobil uygulamalar, fiziksel mekânlar ve benzeri kanallardan sözlü, yazılı, görsel, ya da elektronik olarak kişisel verilerimi elde ettiğiniz konusunda Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma metnini okuyarak bilgilendirildim.

Bu kapsamda tüm tıbbî teşhis, muayene, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi için gerekli olan ve bu amaçla elde edilen kişisel sağlık verilerim başta olmak üzere, elde edilen başlıca genel ve özel nitelikli kişisel verilerim aşağıda sıralanmıştır:

  • Kimlik bilgilerim (Ad Soyad, TC Kimlik No, Türk vatandaşı olmayanlar için pasaport numarası veya geçici TC Kimlik Numarası, Doğum Yeri ve Tarihi, Medeni Hal, Cinsiyet bilgisi ve ibraz ettiğim TC Kimlik Kartı ya da Ehliyet fotokopisi)
  • İletişim bilgilerim (Adres, telefon numarası, elektronik posta adresi gibi)
  • Hasta numarası ve protokol numaram,
  • Banka hesap/ Iban numaram, ödeme ve faturalamaya ilişkin finansal bilgilerim,
  • Özel sağlık sigortası veya Sosyal Güvenlik Kurumu verilerim,
  • Dosyamda bulunması amacıyla tarafınıza sunduğum dış kurum Laboratuvar ve görüntüleme sonuçları, test sonuçları, muayene verileri, check-up bilgileri, reçete bilgileri dâhil olmak ve bunlarla sınırlı olmamak üzere sağlık verilerim,
  • Klinik alanlarında bulunan kapalı devre kamera sistemi görüntü ve ses kayıtlarım,
  • Uzaktan erişim platformları üzerinden görüntülü görüşme hizmetinden elde edilen ses ve görüntü kaydım,
  • Fikir ve Sanat Eserleri Kanunu kapsamında muvafakat etmem halinde, elde edilen ses ve görüntü dâhil olmak üzere kişisel verilerim,
  • Çağrı Merkeziniz ile iletişim-sesli görüşme kayıtlarım,
  • Otopark ve vale hizmetinden elde edilen araç ve plaka bilgilerim,
  • Hizmetlerinizi değerlendirme amacıyla paylaştığım öneri, yorum metinleri ve anket cevapları,
  • Web sitesi ve mobil uygulamalarınızın kullanımı sırasında elde ettiğiniz IP adresim, tarayıcı bilgilerim başta olmak üzere kullanım sırasında elde edilen gezinme verilerim ve mobil uygulama üzerinden rızamla ilettiğim tıbbi verilerimin de olduğu kişisel bilgilerim.

            Yukarıda sayılmış olan kişisel verilerim ile özel nitelikli kişisel verilerimin aşağıdaki amaçlar ile işlenebileceği konusunda bilgilendirildim:

  • Kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi,
  • İlgili mevzuat uyarınca Sağlık Bakanlığı ve diğer kamu kurum ve kuruluşları ile talep edilen bilgilerin paylaşılması,
  • Yasal ve düzenleyici gereksinimlerin yerine getirilmesi,
  • Hasta Hizmetleri, Mali İşler, Pazarlama bölümleri tarafından sağlık hizmetlerimin finansmanı, tetkik, teşhis ve tedavi giderlerinizin karşılanması, gerektiğinde müstehaklık sorgusu kapsamında özel sigorta şirketleri ile talep edilen bilgilerin paylaşılması,
  • Çağrı Merkezi ve Dijital Kanallarınız aracılığı ile randevum hakkında bilgilendirilmek,
  • Hasta Hizmetleri, Sağlık Profesyonelleriniz ve sekreteryanız tarafından kimliğimin teyit edilmesi,
  • Klinik Yönetimleri tarafından kurum iç işleyişinin planlanması ve yönetilmesi,
  • Kalite yönetimi, hasta deneyimi incelemeleri, bilgi sistemlerinin geliştirilmesi amacıyla analiz yapılması,
  • Çalışanlarınıza eğitim verilmesi,
  • Bilgi sistemleri üzerinde suistimallerin ve yetkisiz işlemlerin izlenmesi ve engellenmesi,
  • Risk yönetimi ve kalite geliştirme aktivitelerinin yerine getirilmesi,
  • Hasta hizmetleri, mali İşler ve pazarlama hizmetleri kapsamında faturalandırma yapılması,
  • Şirketiniz ile anlaşmalı olan kurumlarla olan ilişkimin teyit edilmesi,
  • Bana verilmiş olan/ verilecek olan sağlık hizmetlerine ilişkin her türlü soru ve şikâyetime cevap verilebilmesi,
  • Kliniklerinizin sistem ve uygulamalarının veri güvenliği kapsamında tüm gerekli teknik ve idari tedbirlerin alınması,
  • Pazarlama, medya ve iletişim işleri kapsamında kampanyalara katılım ve kampanya bilgisi verilmesi,
  • Web ve mobil kanallarda özel içeriklerin, somut ve soyut faydaların tasarlanması ve iletilebilmesi,
  • Hasta memnuniyetinin ölçülmesi, arttırılması ve araştırılması,
  • Kurumun iş birliği içerisinde olduğu eğitim kurumları tarafından eğitim ve öğretim faaliyetlerinin yerine getirilebilmesi amacıyla.

Yukarıda belirtilen “Kişisel ve Özel Nitelikli Verilerimin” Form Lazer Epilasyon ve Estetik Lazer Uygulamaları Sağ. ve Eğ. Hiz. Tic. Ltd. Şti. ve dış hizmet sağlayıcıların bünyesinde fiziki ve elektronik arşivlerde büyük bir titizlik ve mevzuat hükümlerine riayet edilerek muhafaza edilebileceği konusunda detaylı olarak bilgilendirildim.

 

 

            Kişisel Verilerin Aktarılması

            Kişisel verilerim, 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, Özel Hastaneler Yönetmeliği, Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Korunması Yönetmeliği ve Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuat hükümleri çerçevesinde ve yukarıda açıklanan amaçlarla;

  • Sağlık Bakanlığı, bakanlığa bağlı alt birimler ve aile hekimliği merkezleri ile,
  • Özel sigorta şirketleri (sağlık, emeklilik, hayat sigortası ve benzeri) ile,
  • Sosyal Güvenlik Kurumu ile,
  • Emniyet Genel Müdürlüğü ve diğer kolluk kuvvetleri ile,
  • Nüfus Genel Müdürlüğü ile,
  • Türkiye Eczacılar Birliği ile,
  • Adli makamlar ile,
  • Tıbbi teşhis ve tedavi için Şirketinizle iş birliği içerisinde olan yurt içinde veya yurt dışında bulunan laboratuvarlar, tıp merkezleri, ambulans, tıbbi cihaz ve sağlık hizmeti sunan kurumlar ile,
  • Sevk edilmem durumunda sevk edildiğim veya kendi başvurduğum başka bir sağlık kuruluşu ile,
  • Yetki vermiş olduğum kanuni temsilciler ile,
  • Çalışmakta olduğunuz avukatlar, vergi danışmanları ve denetçiler de dâhil olmak üzere danışmanlık aldığınız üçüncü kişiler ile,
  • Düzenleyici ve denetleyici kurumlar ve resmi merciler ile,
  • Üyesi olduğunuz yurt içindeki veya yurt dışındaki sistemlere ve/veya şirketinize bağlı bulunan şube ve sair kuruluşlar ile,
  • Faturalandırmam işverenime veya benim talep ettiğim üçüncü bir kişiye yapılacak ise bu amaçla fatura kesilecek üçüncü kişilere,
  • Şirket olarak hizmetlerinden faydalandığınız veya işbirliği içerisinde olduğunuz tedarikçiler, destek hizmet sağlayıcıları, arşiv hizmeti sağlayıcıları ve iş ortaklarınız (daha detaylı bilgi için yazılı başvurarak bilgi edinebileceğimi biliyorum) ile paylaşılabilecektir.

Kişisel Veri Toplamanın Yöntemi ve Hukuki Sebebi

Kişisel verilerimin, her türlü sözlü, yazılı, görsel ya da elektronik ortamda, yukarıda yer verilen amaçlar ve şirketinizin faaliyet konusuna dahil her türlü işin yasal çerçevede yürütülebilmesi ve bu kapsamda şirketinizin akdi ve kanuni yükümlülüklerini tam ve gereği gibi ifa edebilmesi için toplanmakta ve işlenmekte olduğu konusunda bilgilendirildim.

İşbu kişisel verilerimin toplanmasının hukuki sebebinin;

  • 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu,
  • 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu,
  • 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname,
  • Özel Hastaneler Yönetmeliği,
  • Ayakta Teşhis ve Tedavi Yönetmeliği,
  • Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Korunması Yönetmeliği,
  • Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuat hükümleri,

Olduğu konusunda bilgilendirildim.  

            Ayrıca, Kanun’un 6. maddesi 3. fıkrasında da belirtildiği üzere sağlık ve cinsel hayata ilişkin kişisel veriler ise ancak kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbı teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından açık rızam aranmaksızın işlenebileceğini biliyorum.

Kişisel Verilerin Korunmasına Yönelik Haklarım

Kanun ve ilgili mevzuatlar uyarınca;

  • Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenme,
  • Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
  • Kişisel sağlık verilerime erişim ve bu verileri isteme,
  • Kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
  • Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,
  • Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme,
  • Kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini isteme,
  • Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesine ve/veya kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesine ilişkin işlemlerin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
  • İşlenen verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kendi aleyhime bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,
  • Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramam hâlinde zararın giderilmesini talep etme haklarına sahip olduğum konusunda tarafıma bilgi verildi.

            Kanun kapsamındaki taleplerimi; tarafıma teslim edilen Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Aydınlatma Metni ekinde yer alan “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Uyarınca Başvuru Formu” nu doldurarak;

  • Lale Sok.No.16 Levent-İstanbul adresine bizzat teslim edebileceğimi,
  • Noter kanalıyla gönderebileceğimi,

biliyorum.

 

            Şirketiniz tarafından hazırlanarak tarafıma teslim edilen Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma metnini okuduğumu ve anladığımı, Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma Bilgilendirme metninde detaylı olarak yer alan kişisel verilerimin işlenme amaçları, aktarıldığı kurum, kuruluş, şirket ve sağlık profesyonelleri, toplanma yöntemleri ve hukuki sebepleri, kişisel verilerimin korunmasına yönelik haklarım, veri güvenliği ve başvuru hakkıma dair bilgilendirildiğimi,

            Kişisel ve Özel Nitelikli verilerimin; sözleşmenin ifası, kanunda açıkça öngörülmesi, şirketiniz ve bağlı kuruluşlarının hukuki yükümlülüğünü yerine getirebilmesi için zorunlu olması ve kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amaçları ile gerektiği ölçüde işlenmesi ve aktarılması halleri haricinde Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma metninde belirtilen hususlara uygun olarak muhafaza edilmesi, işlenmesi ve aktarılmasını,

AÇIK RIZAM ile KABUL EDİYORUM.

Hasta Hakları Yönetmeliği gereği; formun 1 sureti tarafıma verilmiştir.

 ONAM

Kendi el yazınız ile “Okuduğumu anladım”  yazınız:…………………….………………………….

Hasta Adı Soyadı: …………………………..   İmza:………….   Tarih: ……./……./………    Saat:…..

Hasta Yakını Adı Soyadı:……………………  İmza:…………    Tarih: ……./……./………     Saat:…..

Yakınlık Derecesi: …………………………..

Hasta Yakını Adı Soyadı:…………………….. İmza:…………   Tarih: ……./……./………    Saat:…..

Yakınlık Derecesi: …………………………..

 

Hasta Yakınından Onam Alınma Nedeni:

  • Hasta 19 yaşından gün almamış (Her iki ebeveynden -anne ve baba- imza alınır. Ancak boşanmış aile ise imza velayet sahibi ebeveynden alınır)
  • Temyiz kudretine haiz değil /karar verme yetisi yok (Vasisi ya da yasal temsilcisinden imza alınır)
  • Bilinci kapalı

 

TERCÜMAN (Hastanın Dil /İletişim Problemi var ise) Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta/hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.

Tercüme Yapanın Adı Soyadı:………………………….…….

İmza: …………Tarih: …../……./……… Saat:……